SGB XI

SGB XI:

Das elfte Buch des Sozialgesetzes umfasst die Pflegeversicherung. Die Pflegeversicherung stellt eine Versicherung zur Absicherung der Pflegebedürftigkeit da. Sie wurde in zwei Stufen eingeführt:

  • 1995 für Leistungen der häuslichen Pflege,
  • 1996 für Leistungen der stationären Pflege und darüber hinaus für Leistungen in Einrichtungen der vollstationären Behindertenhilfe.

Wesentliche Ziele der Pflegeversicherung stellen die Prinzipien dar:

  • Vorrang der häuslichen Pflege vor vollstationärer Pflege und
  • Vorrang von Prävention und Rehabilitation.

So soll eine mögliche Pflegebedürftigkeit durch Prävention und / oder Rehabilitation abgewendet werden. Ist es zur Pflegebedürftigkeit gekommen, so soll die Pflege des Betroffenen so lang wie möglich in der Häuslichkeit stattfinden.
Leistungen der Pflegeversicherung insgesamt:

Pflegesachleistung:

Die Pflegesachleistung besteht aus der häuslichen Pflegehilfe, die erbracht wird entweder durch einen ambulanten Pflegedienst oder einer geeigneten Pflegeperson, die jeweils einen Vertrag mit der Pflegekasse abgeschlossen haben.

  • Pflegebedürftige der Pflegestufe I erhalten Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 384 Euro.
  • Pflegebedürftige der Pflegestufe II erhalten Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 921 Euro.
  • Pflegebedürftige der Pflegestufe III erhalten Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1432 Euro. Bei besonderen Härtefällen kann der Betrag sogar noch höher ausfallen.

Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen:

Pflegebedürftige können statt der häuslichen Pflegehilfe auch Pflegegeld in Anspruch nehmen.

  • Pflegebedürftige der Pflegestufe I erhalten Pflegegeld von 205 Euro.
  • Pflegebedürftige der Pflegestufe II erhalten Pflegegeld von 410 Euro.
  • Pflegebedürftige der Pflegestufe III erhalten Pflegegeld von 665 Euro.

Zur Kontrolle, ob die Pflege auch wirklich sichergestellt ist, müssen die Pflegebedürftigen der Pflegestufen I und II einen Pflegeeinsatz eines ambulanten Pflegedienstes einmal halbjährlich und Pflegebedürftige der Pflegestufe III vierteljährlich abrufen.

Kombination von Geld- und Sachleistung:

Der Pflegebedürftige hat auch die Möglichkeit, die Geld- und Sachleistung zu kombinieren. Das Verhältnis der Sachleistung zur Geldleistung kann er selbst festlegen, er ist dann aber 6 Monate lang festgelegt. Das Pflegegeld wird um den „Vomhundersatz“ vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistung in Anspruch genommen hat.

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson:

Ein Angehöriger oder die Person, die einen Pflegebedürftigen zu Hause pflegt, hat Anspruch auf Erholungsurlaub. Die Pflegekasse übernimmt in diesem Fall die Kosten für einen Ersatz (meistens durch einen ambulanten Pflegedienst) für längstens vier Wochen im Kalenderjahr. Vorraussetzung für diese Leistung ist jedoch, dass der Angehörige oder die Person die pflegt, vor der erstmaligen Verhinderung den Pflegebedürftigen mindestens zwölf Monate zu Hause gepflegt hat. Der maximale Betrag, den die Pflegekasse hierfür in einem Kalenderjahr übernimmt, beträgt 1432 Euro. Eine Verhinderung der Pflegeperson kann auch bedingt sein durch Krankheit oder andere Gründe.

Pflegehilfsmittel, technische Hilfen und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen:

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflegehilfsmittel. Pflegehilfsmittel werden dann gewährt, wenn sie die Pflege erleichtern, oder die Beschwerden lindern und / oder wenn eine selbständigere Lebensführung ermöglicht wird. Zuerst wird durch den MDK geprüft, ob für die Hilfsmittel nicht ein anderer Kostenträger, wie etwa die Krankenkasse, aufkommen muss. Des weiteren überprüft der MDK die Notwendigkeit des Hilfsmittel.

Die Pflegekasse überlässt meistens die technischen Hilfsmittel leihweise dem Pflegebedürftigen (z. B. Pflegebett, Deltarad usw). In Alten- und Pflegeheimen sind viele technische Pflegehilfsmittel teil der Ausstattung. Zu dem Anspruch gehört auch die Änderung, Instandsetzung und die Erstbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch. Eine Zuzahlung durch den Versicherten zu den technisch Pflegehilfsmitteln darf 25 Euro je Hilfsmittel nicht überschreiten. Bei besonderen Härtefällen kann der Pflegebedürftige auch von der Zuzahlung befreit werden.

Die Pflegekasse darf für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel monatlich nicht mehr als 31 Euro dem Pflegebedürftigen auszahlen.

Die Pflegekassen können nach einer internen Überprüfung Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen gewähren. Darunter kann etwa eine Umbaumaßnahme der Wohnung fallen. Der Pflegebedürftige wird an den Kosten angemessen beteiligt. Allerdings dürfen die Zuschüsse 2557 Euro je Maßnahme nicht überschreiten. Geprüft wird der Anspruch auf die Erfüllung der Kriterien, ob durch die Maßnahme eine vollstationäre Pflege vermieden kann oder ob die Maßnahme die Pflege zu Hause erheblich erleichtert oder ob eine selbständigere Lebensführung ermöglicht.

Tages- und Nachtpflege:

Der Pflegebedürftige hat die Möglichkeit, sich in eine teilstationäre Einrichtung zu begeben. Entweder kann er tagsüber betreut werden und verbringt die Nacht zu Hause oder aber er begibt sich für die Nacht in eine Einrichtung. Zu dieser Leistung gehört auch die notwendige Beförderung zur Einrichtung. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Kosten, die Kosten der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege für:

  • Pflegestufe I im Wert bis zu 384 Euro,
  • Pflegestufe II im Wert bis zu 921 Euro,
  • Pflegestufe III im Wert bis zu 1 432 Euro je Kalendermonat.

Kurzzeitpflege:

Kann der Pflegebedürftige kurzzeitig nicht oder noch nicht zu Hause gepflegt werden, weil die Pflegeperson die Pflege nicht sicherstellen kann und auch eine teilstationäre Pflege nicht in Betracht kommt, hat der Pflegebedürftige das Recht auf eine vollstationäre Pflege. Das gilt insbesondere für eine Übergangszeit, wie etwa im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt, oder in Krisensituationen, in denen kurzfristig eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht sichergestellt werden kann.

Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Kosten, die Kosten der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege für höchstens vier Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1432 Euro.

Vollstationäre Pflege:

Der Pflegebedürftige hat nach einer Überprüfung durch den MDK Anspruch auf vollstationäre Pflege, wenn alle zuvor beschriebenen Maßnahmen nicht mehr in Betracht kommen die Pflege sicherzustellen.

Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Kosten, die Kosten der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege:

  • Pflegestufe I in Höhe von 1 023 Euro monatlich,
  • Pflegestufe II in Höhe von 1 279 Euro monatlich,
  • Pflegestufe III in Höhe von 1 432 Euro monatlich,

Pflegebedürftige, die als Härtefall (z. B. schwere Demenz, Endstadium von Krebserkrankten) anerkannt sind, in Höhe von 1 688 Euro monatlich.

Geht ein Pflegebedürftiger in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung, obwohl der MDK die Notwendigkeit nicht bestätigt hat, so bekommen er den Zuschuss der oben genannten Beträge der Pflegesachleistung in der jeweiligen Pflegestufe.

Insgesamt dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse im Durchschnitt 15339 Euro je Pflegebedürftigen im Jahr nicht überschreiten.

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behinderhilfe:

Die Pflegekasse übernimmt die Kosten (zehn vom Hundert) des Heimentgelts. Im Vordergrund der vollstationären Einrichtung der Behinderhilfe muss die Teilhabe am Arbeitsleben, in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung stehen. Die Kosten der Pflegekassen dürfen im Monat 256 Euro nicht überschreiten.

Leistung zur sozialen Sicherung der Pflegeperson:

Zur sozialen Absicherung der Pflegeperson, bekommt diese durch die Pflegeversicherung Beiträge zur Rentenversicherung. Die Beiträge werden aber nur gezahlt, wenn die Pflegeperson nicht mehr als dreißig Stunden wöchentlich erwerbstätig ist.

Die Pflegekasse und das private Versicherungsunternehmen sind verpflichtet die Pflegeperson bei den zuständigen Renten- und Unfallversicherungsträgern zu melden.

Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen:

Um soziales Engagement zu fördern, werden kostenlose Kurse für Angehörige und Ehrenamtliche von den Pflegekassen angeboten. Die Kurse können auch in der Häuslichkeit durchgeführt werden. Sinn und Zweck dieser Kurse ist die Vermittlung pflegerischer Inhalte, um die Pflege und Betreuung zu erleichtern und zu verbessern.

siehe auch unter „Pflegesatz“